重症でない小児急性肺炎に対し、抗菌薬の有効性はどれくらいか？

以下、論文紹介と解説です。

Ginsburg AS, et al. Placebo vs Amoxicillin for Nonsevere Fast-Breathing Pneumonia in Malawian Children Aged 2 to 59 Months: A Double-blind, Randomized Clinical Noninferiority Trial. JAMA Pediatr 2019; 173:21-8.

重症でない呼吸の早い肺炎の小児計1126例を、アモキシシリン群 564人もしくはプラセボ群 562人3日間の治療にランダム化し、治療失敗率を比較した。

重要性

■ 肺炎は、小児の主な感染症の死因である。

■ リソースの少ないアフリカの状況で、重症でない呼吸の早い肺炎の小児に対する抗生物質治療を支持する厳密なエビデンスは不足している。

目的

■ 重症でない呼吸の早い肺炎に対するプラセボ治療が、アモキシシリンによる3日間の治療より実質的に効果が劣るかどうかを評価する。

研究デザイン、セッティング、参加者

■ この二重盲検二群ランダム化臨床非劣性試験では14日間の追跡期間を設けた。

■ そして、2016年6月～2017年6月にアフリカのマラウイ、リロングウェの病院の外来部門で、重症でない呼吸の早い肺炎の生後2～59ヵ月のHIVに感染していない1343人の小児をスクリーニングした。

介入

■ プラセボ又はアモキシシリン錠剤を1日2回3日間投与。

主なアウトカムと計測

■ プライマリエンドポイントは、4日目までに治療失敗した小児の率だった。

■ 相対的な非劣性マージンはアモキシシリン群の治療失敗率の1.5倍であった。

■ 一次解析はintention-to-treat原則に基づいて実施された。

■ 計画された二次解析には、14日目までの治療失敗や再燃が含まれた。

結果

■ 計1126例の小児を、アモキシシリン群 564人もしくはプラセボ群 562人による3日間の治療にランダム化した。

■ 試験開始時の人口統計学的および臨床的特徴は両群間で同様であった。

■ 全集団の平均(SD)月齢は、21.3(15.1)か月で、女児は601人(53.4%)だった。

■ 中間解析後、データ安全監視委員会は試験を中止した。

■ これはアモキシシリンを投与された小児の4日目までの治療失敗率が4.0%(アウトカムデータのある552例中22例)であったのに対し、プラセボを投与された小児では7.0%(543例中38例)であったためである(調整相対リスク 1.78; 95％CI 1.07％～2.97％、調整絶対差 3.0％; 95％CI 0.4％～5.7％)。

■ 14日目のアウトカムが判明している小児において、アモキシシリン投与群で552例中56例(10.1%)、プラセボ投与群で543例中64例(11.8%)が、4日目までに治療失敗または14日目までに再発した（相対リスク 1.16; 95％CI 0.83 ％〜1.63％; 絶対差1.6％; 95％CI 2.1％〜5.4％）。

■ 死亡はなかった。

結論と関連性

■ マラウイのマラリア流行地域における生後2~59ヵ月のHIV非感染小児は、重症ではない呼吸の早い肺炎に対するプラセボによる治療は、アモキシシリン治療よりも有意に劣っていた。

■ しかし、4日目までにプラセボを投与された小児の約93%が治療失敗せず、14日目までに治療失敗または再燃に群間差は認められなかった。

■ そして、有効なアモキシシリン治療を必要とした1人の小児に対し、非重症呼吸の早い肺炎の小児の数は33人だった。

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「抗菌薬が必要かどうか」は臨床所見で見分けることが難しい可能性もある。

■ この報告は、経済的に抗菌薬の使用も難しい発展途上国で行われた検討になります(倫理的にどうなのだろうか、、と私も思います)。

■ そして、この報告は理学所見から肺炎を選択しているので、「本当に抗菌薬が必要な肺炎」かどうかを見分けることができていない可能性があります。

■ 一方で、抗菌薬を使用せずとも、9割以上の肺炎が改善しているとも言えます。

■ 抗菌薬を使用する場合には、さまざま考えなければならないこともありましょう。その「考えなければならない」重要な情報と思います。