以下、論文紹介と解説です。
MacIntyre CR. Case isolation, contact tracing, and physical distancing are pillars of COVID-19 pandemic control, not optional choices. The Lancet Infectious Diseases 2020. PMID: 32559453
Lancet Infectious Diseasesに掲載されたCOVID-19の拡大を防ぐためのモデリング研究から、ワクチンがない状況でのCOVID-19の拡大を食い止めるにはどうするかを論考した。
COVID-19の流行拡大は指数関数的に増加するため、猶予はあたえられない
■ COVID-19パンデミック対応の緊急性が叫ばれる中、Lancet Infectious Diseasesに掲載されたAdam Kucharski氏らの研究は、実行再生産数（reproduction number ; Reff）を1以下に抑え込むために、利用可能なすべての制御手段を併用すべきであることを再認識させる。
■ 流行(epidemic)という言葉は広く誤用されており、真の流行性の呼吸器感染症（R>1の場合）は数日から数週間の間に指数関数的に増加するため、我々には猶予が与えられない。
疾病管理の遅れやミスにはコストがかかる。
Kucharskiらの研究からは、複数の薬剤を使わない介入の中から『選ぶ』ような贅沢はないことが示されている（単独では十分ではない）
■ BBCのパンデミック研究である英国における参加者40162人の英国接触データと楽観的な仮定を用いて、Kucharski氏らは、COVID-19パンデミック期間中の個人レベルの感染を、さまざまな検査、隔離、追跡、物理的な距離（管理人注；いわゆるソーシャルディスタンス）をとるといったシナリオを含む様々な薬剤を使わない介入（non-pharmaceutical interventions; NPI）の有無によって層別化したセッティング（家庭、職場、学校など）でモデル化した。
■ 彼らの知見は、COVID-19をコントロールするために利用可能なNPIの中から選択するような贅沢はないことを示している。
■ 流行コントロールを達成、維持するためには、大部分の症例を同定し、隔離する（病院または自宅で）必要があり、高率に接触者の追跡と隔離、物理的距離の確保が必要である。
患者を特定したら隔離し、接触者追跡とソーシャルディスタンスをとることが必要、当然のようで間違った報告に向かう場合がありうる。
■ この発見は自明に聞こえるかもしれないが、2020年2月18日に開催された第8回英国緊急時科学諮問グループ会議( Scientific Advisory Group for Emergencies in the UK )では、「英国で持続的な感染がある場合、接触者追跡はもはや有用ではない」と結論づけられている。
■ Kucharski氏らの研究では、患者隔離と接触者追跡の組み合わせは、集団検査と患者隔離のみの場合と比較して、感染を47％（自己隔離とアプリベースの追跡の組み合わせ）から64％（自己隔離とすべての接触者の手動による接触者追跡の組み合わせ）まで減少させ、感染を2％（毎週5％の集団無作為検査）から37％（自己隔離＋家庭隔離）まで減少させた。
■ COVID-19のパンデミックは私たちが今まで経験したことのない出来事である。
■ 私たちは過去100年において重篤な流行感染症を抑制するためのワクチンによる満足を享受してきた。
■ その結果、大規模な流行のコントロールを他の柱を必要とすることはほとんどなかった。
ワクチンがまだないCOVID-19に対する対策は、4本の柱に依存する
■ ワクチンがない場合、COVID-19のコントロールは4つの大きな戦略に依存する。
■ 第一に、サーベイランスと検査によって新規の症例を同定し、さらなる感染を防ぐために隔離すること。
■ 第二に、感染者のすべての接触者を追跡し、潜伏期間中は隔離することで、さらなる感染のリスクを減らすこと。隔離は、無症候性または前症候性感染症の感染に特に重要であり、各症例の感染源を特定するための後ろ向きの接触者追跡も不可欠である。
■ 第三に、社会的距離を置くことであり、1～2m²の空間的隔離から、集団での集会の禁止やロックダウンまである。
■ 第四に、感染症の輸入を阻止するための渡航制限である 。
■ さらに、効果がゆるやかであってもフェイスマスクの使用は、Reffを1以下に抑えるのに役立つ可能性がある 。
■ 利用可能な最良のエビデンスは、マスクはコミュニティの環境でβコロナウイルスに対して有効であり、少なくとも1mの物理的な距離と組み合わせて使用すべきであることを示唆している 。
ランダム検査では、実効再生算数はほとんど低下しない
■ Kucharskiらの研究では、症例の発見と隔離、接触者追跡、隔離、ソーシャルディスタンス（外部との接触を1日4人に制限する）を組み合わせると、Reffがもっとも低くなった。
■ 症例発見については、ランダム検査（一部の国で実施されている）ではReffはほとんど低下せず、資源の効率的な使用ではないことが示された。
■ 特に無症状の感染が一般的であることを考えると、アウトブレイクの状況下で高リスクの接触者を対象とした検査は、はるかに効率的である。
■ 無作為検査を行っているものの、無症候性接触者の検査を行っていない国は、この戦略を見直すべきである。
■ 接触者追跡については、Kucharskiらは、自己隔離を伴う手動の接触者追跡で感染が57％減少し、アプリベースの追跡では、53％の利用率で手動の追跡と組み合わせた場合に感染が多少改善されたとしている。
■ しかし、アプリベースの追跡の真の価値は、症例数が多く、人的資源が不足している場合である。
■ 1件あたり10～25人の接触者を追跡する必要があるため、大流行時には手動での追跡に必要な人的資源を簡単に超えてしまうかもしれない。
■ その場合、アプリの利用が流行管理に不可欠になるかもしれない。
接触者の追跡をしなければ、実効再生算数を1以下にできない
■ 接触者の追跡をしなければ、隔離だけではReffを1以下にすることはできず、流行が爆発する結果になる。
■ COVID-19の課題は、SARS（重症急性呼吸器症候群）とは対照的に、症状がなくてもかなりの感染伝播が起こる可能性があることである 。
■ 社会活動の門戸を再開している国や、抗議行動が発生している国では、社会的接触が増えるにつれ、NPIの重要性がさらに高まっている。
■ COVID-19の再燃に迅速に対応できるように、各国は接触追跡アプリの普及率を大幅に向上させるための戦略に投資する価値があるかもしれない。
■ もし追跡しなければ、感染の連鎖は検出されずに指数関数的に拡大していく。
■ 症例の80％は軽症であるため、新たなアウトブレイクが認識されるまでには、数世代に渡って静かに流行が拡大していくことになるかもしれない。
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PCR検査のランダム検査は実効再生算数をほとんど減らさない。第2波のコントロールを経済への対策とのバランスをとりつつおこなっていく舵取りはさらに難しくなってくると思われるが、さまざまな対策を『組み合わせる』以外には方策はなさそうだ。
■ 前にあげた記事では、
発症時に自ら自宅待機するだけで「実効再生産数」（1人の感染者が平均して感染させる人の数）を約30%低下させることができる一方、人口の5%に毎週検査を行い、陽性者を隔離したとしても、「実効再生産数」は2%しか低下しないと報告されている。
と記載されていました。
■ この論考で述べられている、『一部の国で実施されているランダム検査は実効再生算数をほとんど低下させず、資源の浪費である』という点を取り上げているといえるでしょう。
■ 今回の論文を読んでいて、クラスター対策班が早期に提唱されていたことが極めて的を射たものであったことがわかります。
■ だからこそ、第１波が乗り越えられたのでしょう。
■ 現在ふえている患者数が、いわゆる第2波かどうかは終わってみて初めてわかることではあるものの、加速をつけて入院患者数が増えている以上、医療のキャパシティも近いうちに超えるでしょう。
■ そして論考にも述べられているように『指数関数的に増えた患者数』には『接触者追跡』も難しくなり、コントロール困難な段階にはいることになるでしょう。
■ はたして、その状況に日本が耐えられるのかどうか…経済とのバランスの舵取りはますます難しくなってきていると感じます。
■ 現在のような、まだまだ身近にCOVID-19の感染者が多くはない状況が長引くと、どうしても心理的な状態として『馴化』が起こってくる時期です。
■ 危機を危機と感じにくくなるということです。
■ そして一方で、（いままでの状況からは正常ではない異常な状況にさらされると）『正常性バイアス』が働きます。
Wikipedia『正常性バイアス』から引用
自然災害や火事、事故、事件などといった自分にとって何らかの被害が予想される状況下にあっても、それを正常な日常生活の延長上の出来事として捉えてしまい、都合の悪い情報を無視したり、「自分は大丈夫」「今回は大丈夫」「まだ大丈夫」などと過小評価するなどして、逃げ遅れの原因となる。
■ このあと数ヶ月もすると、インフルエンザの流行期を意識することになります。少なくとも初期症状はインフルエンザと新型コロナの鑑別は難しく、いわゆる迅速検査が実施が簡単には難しくなってきています（場合によってフルバリア対応が必要）。
■ すでに、医療体制はコロナ前ではありません。今からすでに混乱が予想されます。発熱外来はとくに大変なことになるのではないかと心配しています。
■ 現状として、『馴化』や『正常性バイアス』に陥らないように、医療体制を維持しつつ拡大をくいとめる必要性があると感じています。
今日のまとめ！
✅ COVID-19の感染拡大を防ぐには、PCR検査のランダム検査よりも、①サーベイランスと検査によって新規の症例を同定し、さらなる感染を防ぐために隔離する、②感染者のすべての接触者を追跡し、潜伏期間中は隔離することで、さらなる感染のリスクを減らす、③ソーシャルディスタンスを置く、④感染症の輸入を阻止するために渡航制限をすること、⑤マスクの使用は役立つ可能性、といった複数の対策を組み合わせて、実効再生算数を1未満に抑える必要性がある。
