以下、論文紹介と解説です。
DeMuri GP, Wald ER. The Group A Streptococcal Carrier State Reviewed: Still an Enigma. Journal of the Pediatric Infectious Diseases Society 2014; 3:336-42.
A群溶連菌の保菌状態の扱いに関して、過去・最近の文献で考察した。
| 抄録
■ A群溶連菌（GAS）感染症の共通性にもかかわらず、この保菌状態はよく理解されていない。 ■ 本稿は、GAS保菌状態の定義，疫学，病態に関する、これまでと最近の研究をレビューする。 ■ また，保菌状態の根絶を目的とした抗菌薬の臨床試験の概要と、臨床現場での患者への治療法の適応について考察する。 |
保菌状態の扱い：エビデンスと論争
■ GASキャリアが特定された場合、2つの重要な疑問が生じる。
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(1) 治療はキャリアを根絶するのか？ (2) 根絶は患者または集団に利益があるのか？ |
■ 保菌状態の治療に関する6試験が医学文献で報告されている（表2）[（J Pediatr, 1987, vol. 110 (pg. 777-82)、Pediatr, 1988, vol. 113 (pg. 400-3)、Pediatr Infect Dis J, 2000, vol. 19 (pg. 41-6)、 J Pediatr, 1991, vol. 119 (pg. 123-8)、 J Pediatr, 1985, vol. 106 (pg. 876-80)、J Pediatr, 1985, vol. 106 (pg. 481-6)）。
論文から引用。表2。
■ これらの試験を検討する際には、保菌状態をどのように定義し、どのような状況で試験が行われたかを考慮することが重要である。
■ アジスロマイシン（12mg/kg/日、5日間）は、浸潤性GAS感染症症例の接触者である学童を対象とした非対照試験で研究され、全体の根絶率は91％だった[Pediatr Infect Dis J, 2000, vol. 19 (pg. 41-6)]。
■ Tanzらは、ペニシリン治療後に除菌に失敗した児と定義された保菌者を対象に、クリンダマイシンの経口投与（10日間）で92％、ベンザチンペニシリンで55％の除菌率が得られたを報告している[J Pediatr, 1991, vol. 119 (pg. 123-8)]。
■ これらの研究はいずれも10年以上前に実施されたものであり、最近の調査ではマクロライドやクリンダマイシンに対するGASの耐性率が上昇していることが示されていることに注意が必要である。
■ 集団でのアウトブレイクというセッティングでは、アモキシシリンクラブラン酸（10日）とジクロキサシリン（10日）は、それぞれ91％と50％の根絶率を示した[J Pediatr, 1987, vol. 110 (pg. 777-82)、 J Pediatr, 1988, vol. 113 (pg. 400-3)]。
■ 最後に、ペニシリンと併用したリファンピン（4日間）は、55％～100％の除菌率を示した[J Pediatr, 1991, vol. 119 (pg. 123-8)、 J Pediatr, 1985, vol. 106 (pg. 876-80)、J Pediatr, 1985, vol. 106 (pg. 481-6)]。
■ いくつかの抗菌薬レジメンはGAS保菌状態の根絶に効果があるが、患者にとっての治療の有益性については疑問が残る。
■ 非化膿性後遺症のリスクがなく、他の患者への感染のリスクが低い場合、保菌者を治療しても得るものはほとんどないように思われる。
■ 専門家の意見に基づき公表されたガイドラインでは、以下の特別な状況を除き、保菌者を特定し治療を行わないことが一般的に推奨されている。
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(1)急性リウマチ熱、侵襲性GAS感染症、溶連菌感染後糸球体腎炎の地域的なアウトブレイク (2)閉鎖または半閉鎖集団におけるGAS咽頭炎の発生 (3)急性リウマチ熱の家族歴または個人歴 (4)適切な治療にもかかわらず、家族内で何週間にもわたってGAS咽頭炎による複数のエピソードが発生している場合 (5)GAS保菌のためだけに扁桃摘出術が検討されている場合 [Clin Infect Dis, 2012, vol. 55 (pg. 1279-82)、ILAmerican Academy of Pediatrics(pg. pp. 668-80)]。 |
■ 保菌の根絶を検討する重要な理由の1つは、患者がその後に症候のある咽頭炎のエピソードを呈したときの混乱を避けるためである。
■ この状況は、呼吸器疾患の初期に、明らかに間隔が狭いGAS咽頭炎の再発エピソードを呈する患者では特に重要である。
■ 保菌者の症状の病因がウイルス感染症である場合、迅速抗原検出検査や咽頭培養が繰り返し陽性となる可能性が高いため、患者は不必要な治療を受け続けることになる。
■ さらに、保菌者は保菌者である間は新たなemmタイプを獲得することを妨げられないため、新たなemmタイプを獲得した場合には、確かに急性リウマチ熱を発症する危険性がある。
■ したがって、保菌者は、特にウイルス性の症状を伴わない咽頭炎の症候のあるエピソードがあり、検査によりGAS陽性であった場合には、新たなGAS感染症に罹患したとして治療を受けるべきである。
■ 最後に、GAS検査が陽性である咽頭炎の繰り返しのエピソードは、親や患者に不安を引き起こすかもしれない。
■ 患者は学校や育児を休んだり、親が仕事を休んだり、扁桃摘出術のような侵襲的処置を親やプライマリケア医療従事者から勧められることがあります。
■ このような場合には、保菌の根絶を試みることで安心感を得ることができるかもしれない。
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溶連菌の保菌に対する対応は、意見が分かれる。
■ 保菌者にどのような対応をするかは難しいところですが、状況に応じ異なるといえ、あえて除菌をしないという対応も正しいと言えます。
■ 保菌者からの感染は、活動性の溶連菌感染症に比較して低いということがこのレビューでは論じられています。
■ クリアカットな話でなくて恐縮ですが、一律に決めずに、病歴や患者さんとの相談のうえと言えるのではないかと思われます。
今日のまとめ！
✅ 溶連菌の保菌者に対する対応は患者ごとに異なるといえそうだ。
