クループのデキサメタゾンは、体重当たり、0.6mg？0.15mg？（ToPDoG試験）

クループ治療におけるステロイド投与～用量と種類の最適解を探る大規模研究

■ クループには、「ステロイド」が使われます。このお薬は、入院する患者さんを減らしたり、病院にいる期間を短くしたり、もう一度病院に来なくて済むようにしたりする効果があることが、たくさんの研究で分かっています。

Smith, D. K., et al. (2018). Croup: Diagnosis and Management. Am Fam Physician.

Bjornson, C. L., et al. (2004). A randomized trial of a single dose of oral dexamethasone for mild croup. N Engl J Med.

Elliott, A. C., et al. (2017). Systematic review and critical analysis of treatments for croup.

■ ステロイドの投与方法には、霧状にして吸い込む方法、注射する方法、点滴する方法などがありますが、口から飲む方法が一番簡単で便利なので、多くの病院で使われています。

■ 「デキサメタゾン」は、最初は注射で0.6 mg/kg(体重1キログラムあたり0.6ミリグラム)使うことが効果的だと分かりました。その後、口から飲んでも効果があることが分かりました。さらに、もっと少ない量(0.15 mg/kg)でも同じくらい効くかもしれない、という研究もあります。

■ 実は、1995年にオーストラリアで行われた研究では、すでに0.15 mg/kgという少ない量でも、0.3 mg/kgや0.6 mg/kgと同じくらい効果があることが示されていました。入院したクループの子ども120人を調べた結果、どの量を使っても、症状が良くなる早さや入院していた時間に違いはなかったのです。

Geelhoed, G. C., & Macdonald, W. B. (1995). Oral dexamethasone in the treatment of croup: 0.15 mg/kg versus 0.3 mg/kg versus 0.6 mg/kg. Pediatric Pulmonology, 20(6), 362-368.

■ さらに、2007年にタイで行われた研究では、症状が重くて入院が必要な子どもたちでも、0.15 mg/kgという少ない量が0.6 mg/kgと同じように効くことが確認されました。この研究は、「重症の場合でも少ない量で大丈夫なのか?」という疑問に対する重要な答えを示しました。

Chub-Uppakarn, S., & Sangsupawanich, P. (2007). A randomized comparison of dexamethasone 0.15 mg/kg versus 0.6 mg/kg for the treatment of moderate to severe croup. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 71(3), 473-477.

■ これまでに世界中で行われた45の研究(約5800人の子どもたちが参加)をまとめた大規模なレビューでは、0.15 mg/kgと0.6 mg/kgを比べたところ、もう一度病院に来る割合、入院する割合、病院にいる時間などには、ほとんど差がないことが分かりました。ただし、24時間後の症状の改善については、0.6 mg/kgの方が少しだけ良い可能性があるという結果も出ています。

Gates, A., et al. (2018). Glucocorticoids for croup in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, 8, CD001955.

■ このように、少ない量のデキサメタゾンの効果については多くの研究がありますが、まだはっきりしていない部分もあります。特に、「軽い症状の子どもには少ない量で十分だけど、重い症状の子どもにはもっと多い量が必要なのか?」という点については、専門家の間でも意見が分かれています。

■ また、「プレドニゾロン」という別の種類のステロイドも、クループの治療に効果があることが知られています。（オーストラリアでは）プレドニゾロンは病院以外でも手に入りやすいので、デキサメタゾンの代わりに使っている病院もあるそうです。

■ 今までに、デキサメタゾンとプレドニゾロンを比べた研究は少なく、その中で、ある研究ではプレドニゾロンを使った子どもの方が、もう一度病院に来る割合が高かったという結果が出ています。別の研究では、デキサメタゾンを1回飲むのと、プレドニゾロンを3日間飲むのとで、効果に差はなかったという結果が出ています。

■ 今回ご紹介する研究では、昔から効果があると分かっている標準的なデキサメタゾン(0.6 mg/kg)と、すでに使われている少ない量のデキサメタゾン(0.15 mg/kg)、そしてプレドニゾロン(1 mg/kg)を比べて、少ない量やプレドニゾロンが標準的な治療と同じくらい効果があるかどうかを調べました。今回の研究は、これまでで最も大規模なもので、1200人以上の子どもたちが参加しました。この大きな研究によって、日々の診療でどのお薬をどのくらいの量使えばよいのか、より確かな答えが得られることが期待されていました。
■ 結果はどうだったでしょうか？

Jeon YH, Lee YJ, Sohn MH, Lee HR. Effects of Vacuuming Mattresses on Allergic Rhinitis Symptoms in Children. Allergy Asthma Immunol Res 2019; 11:655-63.

オーストラリアで、クループと診断された6ヶ月以上20 kg以下の小児1252名を対象に、デキサメタゾン標準量(0.6 mg/kg)、デキサメタゾン低用量(0.15 mg/kg)、プレドニゾロン(1 mg/kg)の3群にランダムに割り付け、単回経口投与後の効果を比較する前向き二重盲検非劣性ランダム化比較試験を実施した。

背景

■ 小児クループの治療におけるプレドニゾロンまたは低用量デキサメタゾンの使用は、広く普及しているにもかかわらず、厳密なエビデンス基盤を欠いている。
■ 本研究では、デキサメタゾン0.6 mg/kgと、低用量デキサメタゾン0.15 mg/kg、およびプレドニゾロン1 mg/kgとを比較した。

方法

■ オーストラリア西オーストラリア州パースにある1つの専門小児救急部門と1つの都市部の救急部門で、前向き二重盲検非劣性ランダム化比較試験を実施した。
■ 組み入れ基準は、年齢6ヶ月以上、最大体重20 kg、電話連絡可能、および英語を話す養育者とした。
■ 除外対象は、プレドニゾンまたはデキサメタゾンにアレルギーがある、免疫を抑える病気や治療を受けている、過去14日以内にステロイド薬を使用したか本試験に参加した、およびクループ以外の病気である可能性が高い場合とした。
■ 合計1252名の参加者が登録され、デキサメタゾン(0.6 mg/kg; n = 410)、低用量デキサメタゾン(0.15 mg/kg; n = 410)、またはプレドニゾロン(1 mg/kg; n = 411)を受けるよう無作為に割り付けられた。

■ 主な評価項目は、治療1時間後のウェストリークループスコア(クループの重症度を測る指標)と、治療後7日間の予定外の医療機関受診とした。

結果

■ 治療開始時の平均ウェストリークループスコアは、デキサメタゾンで1.4、低用量デキサメタゾンで1.5、プレドニゾロンで1.5であった。

■ デキサメタゾンと比較した1時間後のスコアの調整済み差は、低用量デキサメタゾンで0.03(95%信頼区間−0.09〜0.15)、プレドニゾロンで0.05(95%信頼区間−0.07〜0.17)であった。

■ 再受診率は、デキサメタゾンで17.8%、低用量デキサメタゾンで19.5%、プレドニゾロンで21.7%であり、有意差はなかった(P = 0.59および0.19)。

結論

■ 低用量デキサメタゾンとプレドニゾロンの両方が、標準用量のデキサメタゾンに劣らない効果を示した。
■ 経口ステロイドの種類は、急性期および治療後1週間の両方において、有効性に臨床的に有意な影響を及ぼさないようである。

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