Sobieraj DM, et al. Association of Inhaled Corticosteroids and Long-Acting beta-Agonists as Controller and Quick Relief Therapy With Exacerbations and Symptom Control in Persistent Asthma: A Systematic Review and Meta-analysis. Jama 2018; 319:1485-96.
JAMAに発表された喘息に対するSMART療法のメタアナリシス。
４歳以降の報告だから、小児も含まれるね。
５歳以降の持続性喘息患者におけるSMARTの効果に対しランダム化臨床試験16件（ 22748人）を検討し、喘息増悪に関するメタアナリシスを実施した。
重要性
■ SMART（single maintenance and reliever therapy ;単一デバイスによる維持・レリーバー療法）と呼ばれる簡便なレリーバー療法としての、吸入ステロイド薬と長時間作用型β-アゴニスト（long-acting β-agonists; LABAs）の併用は、持続性喘息の管理における治療法となる可能性がある。
目的
■ 持続性喘息患者におけるSMARTの効果に対し、システマティックレビューおよびメタアナリシスを実施する。
データソースと研究の選択
■ OVID、EMBASE、Cochrane Central Control of Controlled Trials、Cochrane Database of Systematic Reviewsをデータベースの開設開始から2016年8月まで検索したうえで、さらに2017年11月28日までの更新を実施した。
■ 2人のレビュアーは、持続性喘息があり本治療方法の利益を報告した5歳以上の患者に対し、コントローラーとしてのLABAの有無やレリーバー療法として短時間作用性β-アゴニスト使用の有無のある、SMART療法 vs 吸入ステロイド薬を評価した、ランダム化試験もしくは観察研究を選択した。
データ抽出および合成
■ リスク比（risk ratios;RR）、リスク差（risk difference; RD）、95％CIのある平均差を計算するために、ランダム効果モデルを使用したメタアナリシスクを実施した。
■ 引用スクリーニング、データ抽象化、リスク評価、エビデンスの強さは、2人の独立したレビュワーによって完成された。
主なアウトカムと測定
■ 喘息増悪。
結果
■ この解析には、ランダム化臨床試験16件（患者 22748人）が含まれ、そのうち15研究はドライパウダー吸入器であるブデソニド/フォルモテロールの併用療法としてSMARTを評価した。
■ 12歳以上の患者（22524人; 平均年齢 42歳; 女性14634人[65％]）において、SMART療法は、同用量の吸入ステロイドとLABA併用と比較し喘息増悪のリスクが低下した（RR 0.68 [95％CI 0.58-0.80]; RD -6.4％[95％CI -10.2％〜-2.6％]）。
■ また、より高用量の吸入ステロイドとLABA併用と比較しても、喘息増悪リスクが低かった(RR 0.77 [95％CI 0.60-0.98]; RD; -2.8％[95％CI -5.2％〜-0.3％]）。
■ SMART療法は、対照治療として吸入ステロイド単独と比較した場合も、同様の結果が認められた。
■ 4〜11歳の患者（341人; 年齢中央値 8歳; 年齢4〜11歳; 女性 69人 [31%]）において、SMART療法は、コントローラーとしてより高用量の吸入ステロイド薬を使用した群と比較して喘息増悪リスクが低かった（RR 0.55 [95％CI 0.32-0.94]; RD -12.0％ [95％CI -22.5％〜-1.5％]）。
■ または、コントローラーとして吸入ステロイドとLABAを同用量使用した群と比較しても増悪リスクが低かった（RR 0.38 [95％CI 0.23-0.63]; RD -23.2％ [95％CI -33.6％〜-12.1％]）。
結論と妥当性
■ 持続性喘息患者に対するこのメタアナリシスにおいて、SMART療法は、コントローラー療法としての吸入ステロイド薬（長時間作用型β-アゴニストの有無にかかわらず）および短時間作用型β-アゴニストをレリーバー療法とした吸入ステロイド薬と比較して、喘息増悪リスクがより低いことと関連した。
■ 4〜11歳の患者のエビデンスは限られていた。
結局、何がわかった？
✅12歳以上の22524人において、SMART療法は、同用量の吸入ステロイド/LABA併用と比較し、喘息増悪のリスクが低下した（RR 0.68 [95％CI 0.58-0.80])。
✅4〜11歳の341人において、SMART療法は、より高用量の吸入ステロイド薬を使用した群と比較し喘息増悪リスクが低かった（RR 0.55 [95％CI 0.32-0.94]）。
SMART療法は、４歳以降での喘息増悪リスクを低下させた。ただし、4～11歳に関しては、まだデータ不足のようだ。
■ SMART療法に関して、いくつかのメタアナリシスをご紹介してきました。
■ 結果としては有用という結果でしたが、JAMAとなるとこちらの方が今後引用件数がおおいでしょう。まずは知識のストックとしたいと思います。
■ ただし、小児期のエビデンスはまだ制限があると言えそうですね。
今日のまとめ！
✅SMART療法は、12歳以上の持続性喘息における同量のICS/LABAに比較し喘息増悪リスクを0.68倍にし、4～11歳におけるより高用量のICS群よりも喘息増悪リスクが0.55倍になった。
